TER MIASTENIA É...

Ter Miastenia é estar preso no próprio corpo

Mas livre no coração

Ter os movimentos restritos

Aprender a se guiar pela emoção

Às vezes da vontade de exteriorizar a angustia em grito

Essa inércia que prende o corpo a alma

O obriga a ficar parado, lento, quieto...

A palavra se cala

E mesmo querendo quebrar a quietude

Os lábios se fecham numa falsa calma

É saber não ser mudo

Mas ter tolhida a palavra

Os olhos querem vislumbrar o mundo

Por baixo de pálpebras já tão cansadas

Parece eterno cada segundo

Que tentamos ver o rosto d’uma pessoa amada

Às vezes o abraço fica difícil

As pernas não nos levam pra dançar

O corpo todo fica impreciso

Da vontade de chorar

Parece que nunca mais vamos sair disso

O abraço se perde...

A palavra se cala...

A comida já não desce...

A boca recusa a fala...

As pernas não obedecem...

Parece que o corpo todo esmoesse, amolece, padece...

Mas temos o tempo a nosso favor

Temos tempo pra pensar

Aproveitamos cada momento

Pra cultivar o amar

Pra saborear o minuto

Observar a vida passar

Sem deixar q ela nos leve

Não perder a oportunidade de gargalhar

De sorrir, de viver

De sentir uma lágrima rolar....

Ter certeza que não estamos aqui para perder!

E a Miastenia nos ensina a ganhar

Estabelecendo o limite do corpo

Respeitando nossa vontade

Conquistar o que queremos pouco a pouco

Com calma e passividade

Aproveitar cada minuto da vida

Pois hoje sei q Deus me marcou

Pra não me perder de vista

APRESENTAÇÃO

O nome Miastenia Gravis (Myasthenia gravis) vem do grego e do latim e significa “grave fraqueza muscular” é uma doença auto-imune, neuromuscular, é  crônica, mas hoje a taxa de mortalidade com tratamento não passa de 2%.

A Miastenia Gravis é assim chamada por se tratar de astenia, cansaço, de origem muscular, caracterizada por fadigabilidade anormal de músculos voluntários (estriados esqueléticos), músculos como vasos sanguíneo, cardíaco, víseras e do útero não são afetados. É reconhecida atualmente como uma das formas mais bem definidas de doença auto-imune.

É caracterizada por ter flutuações da fraqueza que pode variar no decorrer do dia, horas e até minutos, sendo mais comum no final do dia e podendo apresentar melhora com o repouso até mesmo diurno.

Os sintomas da Miastenia podem ser desencadeados após esforço físico, que pode ser extremo ou simplesmente subir escadas ou rampas íngremes, período menstrual, gripes, fatores emocional, nervoso, exposição ao calor.

A Miastenia não é infecto contagiosa, ou hereditária (embora haja casos familiares), não é degenerativa.  É uma doença auto-imune isto é, ocorre uma falha do sistema de defesa do organismo. Esta falha faz com que o organismo do paciente ataque a própria musculatura alterando o seu funcionamento.

Pesquisas apontam que a primeira descrição da Miastenia Gravis surgiu há cerca de 300 anos, sendo definida como transtorno psiquiátrico

INCIDÊNCIA

A Miastenia é uma doença rara, sua prevalencia varia de 0,5 a 15,0 casos a cada 100.000 habitantes. sua incidencia é de 0,4 a 1,1 casos a cada 1000.000 habitantes/ano. no Brasil estima-se cerca de 15.500 pessoas com Miastenia, sendo muito mais freqüente no sexo feminino (6 mulheres para 4 homens), preferencialmente entre as idades de 20 a 35 anos. A média de idade do surgimento é 26 anos em mulheres e 31 em homens, na faixa dos 60 anos temos mais casos masculinos não há nenhuma referencia geográfica ou racial e é mais rara em crianças (cerca de 10% dos casos ocorrem antes da puberdade). Os casos de Miastenia Gravis em crianças podem ser divididos em neonatal, congênitos e juvenis(3,6%).

SINTOMAS

No começo os sintomas não são tão acentuados, aparecem e desaparecem no transcorrer do dia, o que dificulta o diagnostico precoce e a confunde com outras patologias, a fraqueza pode aparecer em qualquer músculo do corpo, geralmente numa forma um pouco branda no começo. Na sua grande maioria os primeiro sintomas são:

Ptose palpebral: a queda de uma ou das duas pálpebras juntas ou alternadamente

Diplopia: visão dupla

Disfonia: voz anasalada dificuldade em pronunciar as palavras.

Disfagia: dificuldade para mastigar e engolir, dificuldade em sorrir o que acarreta na perda da expressão facial. A fadigabilidade atinge também pernas, braços, mãos, músculo extensores do pescoço sendo assim difícil sustentar o peso da cabeça.

(Dispnéia):quando acomete também o aparelho respiratorio, podendo chegar a parada respiratória.

Fraqueza generalizada ocorre em aproximadamente 85 por cento dos casos 

O quadro mais comum da miastenia gravis generalizada inclui fraqueza com fadiga, anormalidades do movimento ocular (40 a 50%), distúrbios bulbares (por exemplo, dificuldade para engolir, em 20%), fraqueza nas extremidades (30%) e fraqueza de flexão do pescoço.

A fraqueza da Miastenia não é simétrica, ficando um lado mais fraco que o outro. A intensidade dos sintomas varia de caso pra caso. Em alguns pacientes aparecem só alguns sintomas, em outros sintomas gerais, sendo assim, classicamente a Miastenia tem duas formas clínicas de se apresentar, quando os sintomas são gerais chamamos de forma generalizada, quando atinge só o olho caracterizada por ptose e oftalmoparesia isoladas, chamamos de forma ocular. Os músculos extra-oculares são particularmente sensíveis às alterações da junção neuromuscular que ocorrem na miastenia gravis, as quais podem provocar, a já citada oftalmoplegia e ptose palpebral, poupando a pupila e a acomodação. Quando atinge o aparelho respiratório causando uma dispnéia importante, que pode provocar uma parada respiratória, dizemos que o paciente esta em crise miastenica, e nesses casos é necessário o internamento em UTI, para respiração  assistida. A intensidade da fraqueza generalizada varia muito, podendo chegar a uma crise paralítica, onde o paciente não consegue se movimentar, ou mesmo levantar-se ou manter-se de pé.

CLASSIFICAÇÃO DE MIASTENIA - FORMAS CLINICAS

 Osserman, K.E.; Genkis, G. (1971) - Studies in myasthenia gravis. Mt Sinai J Med 38:497-537.

I - Forma localizada não progressiva. Muito bom prognóstico. (ex. Miastenia ocular).

IIa- Forma generalizada, acometendo vários músculo simultaneamente, com boa resposta medicamentosa. Bom prognóstico.

IIb- Forma generalizada severa com acometimento da deglutição e musculatura respiratória. Prognóstico reservado.

III - Miastenia generalizada aguda com severas manifestações oculares. Freqüentemente com acometimento respiratório precoce. Em geral pobre resposta terapêutica. Mau prognóstico.

IV- Forma tardia: miastenia severa, que num intervalo de dois anos evolui de forma I ou II para III.

V - Miastenia com atrofia muscular: em geral pacientes do grupo II que num intervalo de aproximadamente 6 meses apresentam uma atrofia muscular. O prognóstico depende de outros sinais clínicos presentes ou não.

FISIOPATOLOGIA

A miastenia Gravis constitui uma doença neuromuscular caracterizada por fraqueza e fatigabilidade dos músculos voluntários (esqueléticos estriados). A acetilcolina ( AChR) é sintetizada no terminal nervoso motor e armazenada em vesículas (Quantas) que contém aproximadamente 10.000 moléculas cada, os Quantas de Ach são espontaneamente liberados, originando mini potenciais da placa terminal, a Ach é liberada de 150 a 200 vesículas e se combina com os AChR densamente encontrados nas pontas das  pregas pós-sinápticas, o defeito de base é uma diminuição na quantidade disponível de receptores de acetilcolina (AChR) na junção neuromuscular devido a uma agressão mediada por anticorpos auto-imunes, circulantes no sangue, as pregas pós-sinápticas são achatadas, estas alterações resultam num distúrbio da transmissão neuromuscular causando fraqueza da contração muscular.

No paciente Miastenico, a menor eficiência da transmissão neuromuscular, combinada com a queda normal, provoca  ativação  de cada vez menos fibras musculares por impulsos nervosos sucessivos e, conseqüentemente, aumenta a fraqueza, ou a fadiga miastenica as alterações neuromusculares  que ocorre na Miastenia, são consequencia de uma resposta auto-imune mediada por anticorpos  anti-AChR específicos. Os anti corpos anti- AChR reduzem o numero de AChR disponíveis nas junções neuromusculares por três mecanismo distintos:

1)     Os AChR podem ser destruídos com uma velocidade maior por um mecanismo envolvendo ligação cruzada dos receptores:

2)     O local ativo do AChR, e o local que normalmente se liga à ACh, pode estar bloqueados por anticorpos:

3)     A membrana muscular pós-sináptica pode ser lesada pelo anticorpo, juntamente com o complemento.

Os anticorpos receptores de antiacetilcoline estão presentes em 80 a 90% de pacientes com miastenia gravis e são do tipo IgG

Apesar da evidencia que os anticorpos anti-receptores de acetilcolina desempenham um papel proeminente na doença, nem sempre existe relação entre níveis dos anticorpos e a fraqueza

Uma situação comumente observada na miastenia é a hiperplasia tímica ( aumento no tamanho do timo ) essa condição é encontrada em 65 a 75% dos pacientes, como também é encontrado  em 15%  aproximadamente um timoma ( câncer do timo ). Células semelhantes às musculares no timo (células), que apresentam AChR sobre sua superfície, podem servir como fonte de auto-antígeno e desenvolver a reação auto-imune na glândula tímica.

Seja qual for o problema  envolvendo uma boa parcela dos pacientes responde bem a timectomia ( retirada do timo ), mas nem sempre leva a cura.

TRANSMISSÃO NEUROMUSCULAR

Cada fibra  nervosa normalmente se ramifica extensamente, estimulando de três a várias centenas de fibras musculares. A terminação nervosa forma uma junção neuromuscular com a fibra muscular, perto do ponto médio da fibra e a ação nessa fibra muscular trafega nas duas direções, até suas extremidades. A grande maioria das fibras musculares tem somente uma junção neuromuscular.

Na junção neuromuscular é produzida energia principalmente para formar a síntese do transmissor de excitação do músculo; A acetilcolina, que é absorvida rapidamente. Próximo a região que  sintetiza a acetilcolina, existe uma grande quantidade de enzimas chamadas de acetilcolinesterase que tem a capacidade de destruir a acetilcolina (ENZIMA  complexo químico que tem a propriedade de acelerar ou retardar uma reação química, sem participar do produto final ).

Quando um impulso nervoso atinge a junção neuromuscular a acetilcolina é liberada e excita o músculo, porém num tempo extremamente curto ela é destruída pela acetilcolinesterase, esse mecanismo é importante para que o músculo não seja reexcitado após a fibra muscular ter  se recuperado da primeira estimulação .

A Miastenia Grave, produz paralisia ou fraqueza devido a incapacidade das junções neuromusculares de transmitir sinais das fibras nervosas para as fibras musculares.

É identificado no sangue da grande maioria dos miastenicos anticorpos que atacam os transportadores de acetilcolina ( a acetilcolina necessita de um complexo químico chamado de proteína  para carregar a acetilcolina até o local onde será usada, tecnicamente  os anticorpos atacam a proteína de transporte da acetilcolina-depedente ) dessa forma a excitação fica muito fraca para ativar o músculo , produzindo a fraqueza e paralisia. Quando a fraqueza é muito intensa pode levar ao óbito, particularmente por paralisia dos músculos da respiração.

TIMO

Anormalidades tímicas estão claramente associadas com o distúrbio, mas o grau de relação é incerto. Dez por cento dos pacientes (10%) com Miastenia Gravis possuem tumor tímico (timoma), e em setenta por cento (70%) existem mudanças hiperplásicas (centros germinais) que indicam uma resposta imuno-ativa. Essas são áreas dentro de tecido linfóide onde células B interagem com células T auxiliares para produzir anticorpos. 

Devido ao timo ser um órgão central de auto-tolerância imunológica, é razoável suspeitar que anormalidades do timo causam distúrbios na tolerância, responsáveis pelo ataque imune-mediano nos receptores de Ach na Miastenia Gravis.  O timo contém todos os elementos necessários para a patogênese da Miastenia: células mióides, que expressam o antígeno para AChR, e células T imune-competentes. O tecido tímico de pacientes com distúrbios produz anticorpos para a AChR quando implantado em camundongos imunodeficientes. 

Entretanto, ainda é incerto se o papel do timo na patogênese da Miastenia Gravis é primário ou secundário. A maioria dos tumores tímicos em pacientes com Miastenia Gravis são benignos, bem diferenciados, encapsulados e podem ser removidos completamente em cirurgias.

DIAGNOSTICO

É necessária uma avaliação com um neurologista, que geralmente traça o histórico clinico do paciente colhendo dados importantes, associados a exames complementares como a eletroneuromiografia, dosagem de anticorpos anti-receptor de acetilcolina e teste com injeção de prostigmine (logo após a injeção há melhora da força). 

1. Teste clínicos: esforços sustentados ou repetidos. Os testes são numerosos e dependem do músculo acometido. O paciente pode, por exemplo:

a) olhar continuamente para cima (pode aparecer ou agravar-se uma ptose)

b) piscar repetidamente (a ptose aparece ou se agrava)

c) manter os braços esticados ao nível dos ombros (comprova a fadigabilidade anômala dos músculos da cintura escapular).

d) contar em voz alta até 100 (a voz pode tornar-se fraca ou anasalada e a articulação arrastada)

e) deglutir um meio de contraste baritado (a radiografia pode mostrar uma disfagia progressiva).

2. Testes farmacológicos * :

a) Teste do edrofônio (Tensilon): administra-se 10 mg (1 ml) de Tensilon EV. A dose inicial deve ser de 2 mg, seguido em 30 segundos de mais 3 mg, e após mais trinta segundos 5 mg, até um total de 10 mg. Há melhora da força nos músculos atingidos de meio a 1 minuto depois da injeção endovenosa do produto. Esta melhora e desaparece em 3 a 5 minutos. Não existe este medicamento no Brasil, e representa um custo bastante elevado.

b) Teste da neostigmina (Prostigmine): a forma de apresentação é de ampolas com 1 ml correspondendo a 0,5 mg. Administra-se 1,5 mg intramuscular, associado a 0,6 mg de sulfato de atropina. A melhora ocorre de 15 a 30 minutos depois da injeção subcutânea do remédio e persiste por duas a três horas.

c) Teste terapêutico (Mestinon): O brometo de piridostigmina (Mestinon, da Roche, comprimidos de 60 mg) é utilizado como terapêutica na Miastenia. A melhora da sintomatologia com a dose de 180 mg/dia (1 comprimido a cada 8 horas) sugere fortemente o diagnóstico de Miastenia.

* As dosagens descritas somente podem ser ministradas por médicos, não podendo servir de forma alguma como parâmetro para auto medicação, sempre siga corretamente as orientações de seu neurologista.

3.Testes imunológicos:

A presença de anticorpos para receptores anticolinesterásicos é assinalada em 80% a 90% dos casos de miastenia gravis. É comum a associação entre miastenia e timoma. O fator antinuclear constitui um achado comum.

4.Biópsia muscular:

O exame histológico do músculo miastênico revela infiltrações linfocitárias (linforragias), necrose de fibras musculares e edema muscular normal. Estes achados não são, no entanto específicos.

5.Pesquisa de timoma:

Os pacientes com Miastenia Gravis devem ser investigados quanto à possibilidade de apresentarem timomas associados (cerca de 30% dos casos). Os exames incluem: RX de tórax em perfil, Pneumediastinografia e Tomografia Axial Computadorizada de tórax.

6. Eletromiografia:

a) Eletromiografia de fibra única: Trata-se do método mais refinado para estudo dos defeitos da junção neuromuscular e baseia-se na análise do "jitter", ou seja, da variabilidade do tempo de transmissão sináptica em microssegundos.

b) Eletroneuromiografia convencional: Embora habitualmente normal na maioria das miastenias, o aumento do "jitter" pode resultar na instabilidade dos potenciais de ação das unidades motoras. Nas técnicas de neurocondução, observamos baixa amplitude dos potenciais de ação musculares compostos distais na LEMS e eventualmente potenciais múltiplos nos pacientes com síndrome de canais lentos. A eletroneuromiografia também é útil para o diagnóstico diferencial de outras doenças neuromusculares que podem gerar falsos positivos no teste de estimulação repetitiva e na eletromiografia de fibra única.A eletromiografia não é um exame especifico para Miastenia Gravis 

c) Dosagem de anticorpos contra o receptor de acetil-colina AChR): A presença de anticorpos contra receptores de acetilcolina se associa a miastenia gravis. Três classes de anticorpos são conhecidas: anticorpos ligadores, moduladores e bloqueadores. Desses, o primeiro é o mais importante no diagnóstico da MG, mostrando-se positivo em cerca de 85% dos casos de diagnóstico recente. Cerca de 3% dos indivíduos com MG têm ausência de anticorpos ligadores e anticorpos moduladores positivos. Em aproximadamente 12% dos casos, os anticorpos mostram-se negativos.

Os anticorpos para AChR são marcados com a-bulgarotoxina o qual ataca irreversivelmente os sítios dos receptores de acetilcolina. Este teste é positivo (níveis séricos de anticorpos anormalmente elevados) em aproximadamente todos os pacientes com Miastenia Gravis aguda, severa ou moderada, em oitenta por cento (80%) com Miastenia Gravis generalizada e em cinqüenta por cento (50%) dos casos com Miastenia Gravis Ocular.

MIASTENIA NA GRAVIDEZ

Durante a gravidez 30% das pacientes podem piorar da doença, 30% podem melhorar e 30% permanecem inalteradas. A gestação deve ser acompanhada durante toda sua duração e, o tipo de parto avaliado para cada paciente individualmente. A criança pode nascer com fraqueza transitória, a qual dura no máximo 2 semanas com recuperação completa. Esse quadro é chamado de Miastenia Neonatal Transitória. A Miastenia Gravis neonatal é uma desordem transitória, que pode afetar 15% das crianças nascidas de mães com miastenia gravis, e é causada pela passagem transplacentária de anticorpos IgG contra o receptor de acetilcolina. Apenas se a mãe ainda não é diagnosticada o bebe pode vir a morrer pela falta de conhecimento da patologia.

MIASTENIA GRAVIS CONGENITA

Já a forma congênita é desprovida de anticorpos contra os receptores e as mães são normais. Os sintomas manifestam-se tipicamente ao nascimento ou nos primeiros anos de vida e constituem-se de dificuldades para a alimentação, sucção e deglutição, hipotonia, fraqueza muscular, ptose palpebral, oftalmoplegia externa, diminuição da expressão facial e envolvimento principalmente dos grupos musculares cervicais e do dorso, podendo as manifestações oculares ser as primeiras a se manifestar. Em alguns casos, existe severo acometimento extra-ocular na infância com fraqueza generalizada leve, a qual pode desenvolver-se concomitantemente ou anos mais tarde. A raridade dessa patologia nesse estágio pode ocasionar no óbito logo após o nascimento se não houver reconhecimento da manifestação da Miastenia, pois os sintomas podem ser erroneamente interpretado pelo pediatra.

A Miastenia Gravis  congênita é um grupo heterogêneo de desordens  decorrentes de mutações que afetem proteínas que atuam na junção neuromuscular. Casos de Miastenia Gravis congênita têm sido relatados desde 1949 e é descrita incidência familiar, embora não se conheça o padrão genético envolvido.

O diagnóstico da Miastenia Gravis congênita baseia-se nas manifestações clínicas, teste do estímulo repetitivo, resposta à terapia anticolinesterásica e ausência de anticorpos contra o receptor de acetilcolina. Podem também ser utilizados testes farmacológicos, especialmente na caracterização da forma ocular.

O tratamento da Miastenia Gravis congênita é suportivo e os inibidores da acetilcolinesterase podem ser úteis em algumas formas. Timectomia, imunossupressão e plasmaferese não são efetivos e a remissão espontânea não é esperada

A miastenia auto-imune pós sináptica, ou miastenia gravis (MG), é a forma mais freqüente de doença da junção neuromuscular. Decorre de uma agressão imunológica da placa motora, o que ocasiona uma diminuição da eficiência da sinalização química entre o axônio motor e a fibra muscular, particularmente na musculatura ocular extrínseca.

CRISE COLINERGICA

A crise colinérgica ocorre quando há um excesso de medicação anticolinesterase, que pode ocupar o mesmo receptor que a acetilcolina, reduzindo a transmissão neuromuscular. Geralmente há presença de outros efeitos colinérgicos, com a cãibra muscular por nicotina, fasciculações e aumento de fadiga, ou efeitos muscarínicos, como cólicas abdominais, diarréia, palpitações, suores, aumento de secreções, salivação, lacrimação, bradicardia e aumento da micção.

TRATAMENTO

Não se sabe a causa da Miastenia, muito mesmo sua cura, após um  tratamento eficiente o paciente pode ter uma vida normal respeitando seus limites, aprendendo a conhecer seus sintomas. Com o tratamento medicamentoso (anticolonesterásicos, corticóides), e/ou imunossupressores (Azatioprina).  Uma grande redução da doença pode ocorrer sem que haja necessidade da timectomia (retirada do timo), o timo é uma glândula que se situa no tórax, localizada posteriormente ao osso esterno um pouco acima do coração sendo um importante órgão do sistema imune e que está freqüentemente alterado nesta doença. 

Aplica-se também a plasmaforese troca de plasma, que pode ser largamente utilizada no tratamento da Miastenia Gravis. Este processo remove os anticorpos anormais do plasma sangüíneo. Um aumento na força muscular pode ser observado, mas geralmente tem curta duração, desde que se continue a produção de anticorpos anormais. Para que este método seja eficaz, deve ser repetido com freqüência. Esta trocada de plasma dever ser usada especialmente durante uma severa crise de fraqueza da Miastenia Gravis, ou antes, de uma intervenção cirúrgica. No caso da Miastenia Gravis congênita a Plasmaforese e a timectomia não são efetivas.

Tratamento de Miastenia Gravis

1. Drogas anticolinesterásicas

Piridostigmina (Mestinon) Neostigmina (Prostigmine)  Cloreto de Ambenônio (Mytelase)*  Cloreto de Edrofônio (Tensilon)*

* Não são disponíveis no Brasil!

2. Tratamentos que alteram o curso da doença:

a)  Timectomia - recomendada para todos os tipos de miastenias generalizadas. A decisão quanto a crianças ou pacientes mais velhos que 65 anos deve ser individual. Se a doença é de início recente, ou progride muito lentamente, a cirurgia pode ser postergada por um ano ou mais, na expectativa de uma remissão espontânea da doença.

b) Corticosteróides - Prednisona (meticorten) 80 a 100 mg/dia.  Utilizado para preparo para cirurgia ou após a timectomia, quando não responsivo à terapia anticolinesterásica. Também recomendada para alguns casos de miastenia ocular, devendo nestes casos se inferir riscos-benefícios.

c) Drogas imunossupressoras - Azatioprina ou Ciclofosfamida - pode ser utilizado quando não se observa melhora 6 meses após a timectomia. Dose de 150 a 200 mg/dia para o adulto.

c) Plasmaferese: Pode ser utilizada no pré-operatório de timectomias ou para pacientes com crises miastênicas ou re-exacerbações. Trocas de aproximadamente 5% do volume calculado de sangue pode ser realizada vezes repetidas no pré-operatório. Tem o inconveniente de necessitar filtros especiais para sua realização e se tornar demasiadamente cara.